참벗장애인공동생활가정 이용신청서
신청인	성 명	한글 :	성별	남 · 여		주민 등록 번호	- (만 세)
		한자 :
	주 소		전화					종교
	장 애 명		장애등급					최종학교 (직업훈련)
	직 장 명		직장주소
	근무기간		직 장 전화번호					월평균 보수액
보호자	성 명		주민등록 번 호		- (만 세)
	직 업		핸드폰					직장전화
	국민기초 생활보장 수급권자		보훈대상자 여 부

※ 첨부서류  1. 건강검진표/ 건강진단서(간염 및 전염병 검사 명시된 것)

2. 장애인복지카드 사본 1부.

3. 이용자 관련 정보지 1부.

4. 동의서 1부.

장애인공동생활가정을 이용하고자 위와 같이 신청합니다.

20     년        월         일

신 청 자 :                 (인)

보 호 자 :                 (인)

참벗장애인공동생활가정 시설장  귀하